Curso anual a distancia

Infecciones en Obstetricia y Ginecología

@saim - Educación a Distancia

Página editada para ser impresa - Se puede enviar por fax 4674-1954, por correo postal a Secretaría de @saim, o entregar personalmente en horario de secretaría)

Inscripción -PTGI- Secretaría: 15-54094954 - 4613-5536 - Pedernera 65 1° "A" 1406 Cap.Fed.

Apellido y nombres  ................................................................................................................................................................................

Domicilio.................................................................................................................................................................................................

Código Postal  ......................     Ciudad.......................................................  Provincia  ..................................................     

Teléfono particular .................................... Teléfono profesional .................................... Teléfono Fax ......................................

E-mail ......................................................................................   Profesión.......................................... 

Lugar de trabajo ................................................... Cargo...................................................................

PLAN DE PAGO (marcar y completar lo que corresponda)

CONTADO: $ 300

Fecha de inscripción ........ /....... /.......
CUOTAS: 6 pagos $ 55

 

FORMA DE PAGO

 Tarjeta de crédito:

Visa

            Mastercard

          Argencard

 Nº de la tarjeta /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/                           

 Fecha de vencimiento ___/___/___             Código de Seguridad: ___/___/___

(Colocar todos los dígitos de la tarjeta. Visa, Argencard y Mastercard tienen 16 dígitos. Agregar la fecha de vencimiento, firmar y aclarar al pie) 

Autorizo que de mi tarjeta de crédito y con el plan de pago indicados se debite el pago del curso INFECCIONES EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2001/2002:

 

     ...................................................................            ...................................................................

(Nombre del titular de la tarjeta             /             Firma del titular de la tarjeta)